Henrik Birn: Nefrologien er i en historisk udvikling
Nye landvindinger står i kø i nefrologien, og udviklingen bevæger sig nu så hurtigt, at det er svært at følge med, siger Henrik Birn, der er forperson for Dansk Nefrologisk Selskab. Det gælder både i forskningen, men også i organiseringen og i retningslinjerne, der skal være samstemmende på tværs af sektorerne.
Nefrologien er gået fra at være et speciale med få og sjældne behandlingsgennembrud til et område, hvor de nu dukker op med en hast, som for 10 til 15 år siden ville have virket urealistisk. Sådan lyder det fra Henrik Birn, der er klinisk professor og overlæge på Nefrologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital samt forperson for Dansk Nefrologisk Selskab.
”På næsten hver eneste kongres ser vi nu resultater, også positive resultater af nye behandlinger til forskellige nefrologiske sygdomme. Sådan var det slet ikke for bare fem år siden,” siger han og peger på, at tempoet både giver muligheder og stiller nye krav. For omkring ti år siden rykkede SGLT2-hæmmerne lidt uventet ind i nefrologien via endokrinologien, hvor lægemiddelklasserne oprindeligt var udviklet til glykæmisk kontrol. Senere har også andre glukoseregulerende lægemidler som GLP-1-receptoragonister vist at have nyrebeskyttende effekter. Når nye resultater præsenteres i dag, ligger fokus i højere grad på de organbeskyttende effekter af lægemidlerne – uanset om patienten har diabetes eller ej.
”Det, vi oplever nu, er, at man direkte adresserer den nyrebeskyttende del af de lægemidler, man undersøger. Det gælder både hos patienter med og uden diabetes, og det er organbeskyttelsen, der er det primære, man kigger mod, og i mindre grad den glykæmiske kontrol,” siger Henrik Birn.
I klinikken betyder det, at den klassiske grundbehandling af kronisk nyresygdom med RAS-hæmmere nu kan suppleres med nye lægemidler. SGLT2-hæmmere er blevet en central brik, nye mineralkortikoidreceptor-antagonister og GLP-1-receptoragonister har vist nyrebeskyttende effekter hos patienter med type 2-diabetes og testes nu i en bredere population, og flere nye præparater er i afprøvning. Samtidig undersøges nye molekylære angrebspunkter ved både diabetisk og ikke-diabetisk nyresygdom.
Flere lægemidler, færre svar
Den hurtige udvikling har dog en indbygget udfordring: Mange behandlinger er ikke undersøgt op mod hinanden. I stedet er de typisk undersøgt som tillæg til RAS-hæmmere og kun i begrænset omfang som tillæg til eller erstatning for de øvrige nye behandlingsmuligheder. Derfor står klinikerne pludselig med flere virksomme lægemidler uden klare svar på, hvad der bør vælges først – og hvornår kombinationer giver mening.
”Fordi det går så stærkt, så ser vi, at mange af de nye behandlinger ikke er testet op mod hinanden. De bliver testet parallelt,” siger Henrik Birn. Konsekvensen er, at behandlingsvalg i højere grad må bygges på sygdomsmekanismer og patientprofiler – samt på, hvem der faktisk var inkluderet i de enkelte studier.
”Vi er nødt til at gøre nogle overvejelser omkring patofysiologi og omkring patienttyper for at vurdere behandlingerne i forhold til hinanden.”
Regulering bliver mere afgørende
Når flere nye – og dyrere – behandlinger kommer tættere på klinikken, vokser betydningen af prioritering også, pointerer Henrik Birn, der forudser, at Medicinrådet og Medicintilskudsnævnets afgørelser og vurderinger vil få en mere central rolle i nefrologien end tidligere.
”Deres beslutninger vil få større og større betydning for, hvad vi selv kan gøre, og hvad vi kan anbefale til andre,” siger Henrik Birn. Samtidig står nefrologien i en situation, hvor flere nye behandlinger kan være relevante for de samme patientgrupper.
”Det skærper behovet for klare prioriteringer og for, at vurderingen af effekt, bivirkninger og omkostninger sker på et solidt og transparent grundlag i en dansk kontekst,” siger han.
Nyrerne som tidlig medspiller
Ifølge Henrik Birn mærkes udviklingen også i forskningen: Der er i dag flere muligheder for at rekruttere patienter til studier, og industrien tester i stigende grad lægemidler med det primære mål at bremse progression af nyresygdom. Henrik Birn efterlyser her, at nyrerne tidligere tænkes ind i det, der i stigende grad beskrives som et samlet cardio-kidney-metabolisk sygdomskompleks (CKM). Pointen er, at nyrefunktionen ikke kun skal ses som noget, der påvirkes sent i forløbet, men som en aktiv medspiller tidligt, når overvægt, hypertension, glukoseintolerans og tidlig hjerte-kar-sygdom udvikler sig.
”Frem for bare at se nyrerne som organ, der bliver sygt, når man har haft sukkersyge eller hjertesygdom tilstrækkeligt længe, så skal man tænke dem tidligt ind, fordi de allerede tidligt i sygdomsforløbet spiller en vigtig rolle for udviklingen af metaboliske forstyrrelser og hjerte-kar-sygdom,” siger Henrik Birn. Den logik understøtter også bevægelsen væk fra et reaktivt dialysefokus og henimod tidlig, progressionshæmmende behandling – men den kræver, at specialer og sektorer tænker mere sammen.
Skylder almen praksis
Sundhedsreformen trækker mod færre ambulante kontroller og flere forløb tættere på almen praksis. For mange patienter med tidlig kronisk nyresygdom foregår hovedparten af opfølgningen netop dér, og Henrik Birn ser et tydeligt behov for samstemmighed.
”Vi skylder de praktiserende læger at koordinere vores vejledninger, guidelines og anbefalinger på en måde, så det er helt åbenlyst, at man ender samme sted, uanset hvor patienten starter sit CKM-forløb,” siger han og peger på, at subspecialisering fortsat kan være en udfordring for integrerede forløb. Samtidig vokser behovet for fælles beslutningsstøtte og mere ensartede anbefalinger på tværs af nefrologi, kardiologi og endokrinologi, når flere nye behandlinger samtidig lander i klinikken.
Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters print-magasin for specialister, marts 2026