Danske nefrologer behandler CKD-MBD vidt forskelligt

ERA: Danske nefrologer behandler nyrepatienter med knogle- og mineralforstyrrelser (CKD-MBD) vidt forskelligt, viser nyt studie. Forskellene skyldes, at der ikke er evidens for, hvordan man bedst behandler på området, siger læge Freja Stæhr Hassager.

Resultaterne fra det danske studie blev præsenteret på den europæiske nyrekongres ERA2026, som blev afholdt 3.-6. juni i Glasgow.

”Vi kunne konstatere, at der var stor forskel på behandlingsmålene blandt de nefrologer, der behandler CKD, specielt for PTH (parathyreoideahormon, red.). Derfor risikerer vi, at patienterne får en ringere behandling lige nu, fordi vi ikke ved, hvad målet med vores behandling er,” siger Freja Stæhr Hassager, der er læge og ph.d.-studerende på Afdeling for Nyresygdomme på Herlev og Gentofte Hospital.

Behandlingsmål er forskellige

Mange patienter med fremskreden kronisk nyresygdom vil på et tidspunkt udvikle knogle- og mineralforstyrrelser oveni deres kroniske nyresygdom (også kaldet CKD-MBD). Det er en potentielt alvorlig tilstand, som er forbundet med øget risiko for hjerte-kar-sygdomme og knoglebrud sammenlignet med baggrundsbefolkningen.

I Freja Stæhr Hassagers undersøgelse blev danske nefrologer spurgt til deres behandlingsmål for en række parametre, der er relevante for behandlingen af CKD-MBD: PTH (parathyreoideahormon), D-vitamin og calcium hos patienter, der havde henholdsvis kronisk nyresygdom i CKD-stadie 4 og 5, var i dialysebehandling eller var nyretransplanterede.

44 nefrologer svarede på spørgeskemaundersøgelsen – heraf havde 61 procent mere end fem års erfaring som speciallæger. Resultaterne viste store forskelle på, hvilke grænseværdier for PTH nefrologerne accepterede for de forskellige grupper af patienter.

Eksempelvis i gruppen af patienter med kronisk nyresygdom i CKD-stadie 4 og 5:

Her tillod 39 procent af nefrologerne en værdi, der var 1 til 2 gange højere end den øvre grænse for normalområdet, 36 procent tillod en grænseværdi, der var 2 til 4 gange højere, og 23 procent begyndte at behandle, når PTH-niveauet viste en stigende tendens.

”Vi har medicin, som kan sænke PTH, men vi har ikke evidens for, at det også gavner patienterne. Ultimativt kan det betyde, at patienterne får dårligere knogler, fordi vi ikke behandler dem effektivt nok,” siger Freja Stæhr Hassager.

Retningslinjer bruges forskelligt

Nefrologerne blev også spurgt, hvilken retningslinje de lod sig guide af i behandlingen af forhøjet PTH. Her viste resultaterne, at 35 procent af de nefrologiske afdelinger anvendte en lokal retningslinje, 24 procent en national retningslinje, 17 procent en international retningslinje, 17 procent fulgte ingen retningslinje, og 7 procent kombinerede forskellige retningslinjer.

”Nogle hospitaler brugte deres egen retningslinje, nogle brugte den nationale retningslinje fra 2011, og andre brugte den internationale KDIGO-guideline. Det er samlet set et meget godt billede på, at vi ikke har et fælles mål for, hvad vi gerne vil opnå,” siger Freja Stæhr Hassager.

Når det drejede sig om D-vitamin, rapporterede 50 procent af nefrologerne, at de målte D-vitaminniveauet og behandlede D-vitaminmangel hos patienter med kronisk nyresygdom i CKD-stadie 4 og 5. Hos patienter i dialyse var det 61 procent, men hos de transplanterede patienter var det kun 43 procent.

På baggrund af den store variation på stort set alle spørgsmål i undersøgelsen mener Freja Stæhr Hassager, at nefrologerne i øjeblikket må holde sig til den senest opdaterede retningslinje:

”Som læge på en nefrologisk afdeling vil jeg lige nu følge den internationale KDIGO-guideline, der kom i 2017. Og hvis patientens biokemi stadig ikke retter sig, ville jeg gå til den nefrolog i afdelingen, som er specialiseret på området,” siger hun.

Studie skal afklare behandling

Idéen med spørgeskemaundersøgelsen var, at den skulle give et billede af, hvordan nefrologerne i dag behandler CKD-MBD. Den viden har man allerede taget med sig ind i et randomiseret studie på Herlev Hospital, hvor man i øjeblikket er i gang med at undersøge, hvilken effekt behandling af PTH-niveauet har på knoglerne.

I studiet bliver patienterne randomiseret til to grupper: En gruppe, hvor man accepterer et forhøjet PTH-niveau, og en anden gruppe, hvor PTH-niveauet skal behandles ned til normalområdet, svarende til de værdier man ville forvente hos en person uden nyresygdom. Det primære endepunkt er patienternes knoglestatus, som bliver målt med en DEXA-scanning ved starten af studiet og efter halvandet år.

”Studiet skal afklare, hvad et forhøjet PTH-niveau gør ved knoglerne. For vi har ikke evidens for, hvor PTH-niveauet skal ligge hos disse patienter, og i dag bruger klinikerne meget deres mavefornemmelse, når de skal behandle,” siger Freja Stæhr Hassager og uddyber:

”Derfor skal der lægges energi i at lave nogle randomiserede studier, før vi kan lave bedre guidelines end dem, som vi har i dag. Men det giver først mening at ændre i guidelines, når vi ved, hvilken behandling der faktisk virker.”